Antrag auf Aufnahme in den „Clemensanker e. V.“, Marklohe

 

 

 

Vorname/Name:_______________________________________

 

 

 

Straße:                _______________________________________

 

 

 

PLZ Ort               _______________________________________

 

 

 

Telefon:              _______________________________________

 

 

 

E – Mail:              _______________________________________

 

 

 

 

 

Den Mitgliedsbeitrag von ______ Euro

 

(mindestens 12,00 € jährlich)

 

 

 

                o  überweise ich             o  monatlich

 

                                                               o  vierteljährlich

 

                                                               o  halbjährlich

 

  • jährlich

     

     

     

    auf das Konto des Vereins

    IBAN DE83 2565 0106 0036 0557 96

    BICNOLADE21NIB

     

     

                    o  bitte ich                       o  monatlich

                                                                   o  vierteljährlich

                                                                   o  halbjährlich

                                                                   o  jährlich

    von meinem Konto abzubuchen.

 

        

 

 

 

(Ort) ________________ , den _______________

 

 

 

 

 

_____________________________

 

(Unterschrift)

 

 

 

 

Sofern eine Abbuchung gewünscht wird, bitte ausfüllen:

 

 

 

Ich ermächtige den „Clemensanker e.V.“ widerruflich, den o.g. Mitgliedsbeitrag durch Lastschrift von meinem Konto abzubuchen.

 

 

 

 

 

IBAN        _____________________________________

 

 

 

BIC          _____________________________________